دکتر سعید ملایری

ارزیابیهای الکتروفیزیولوژیک :

تقریبآ بیش از 3 دهه است که آزمونهای الکتروفیزیولوژیک پا به عرصه کلینیکی گذاشته و از آنها در جهات متفاوتی استفاده می شود.شاید بتوان گفت که اصلی ترین دلیل کاربرد آزمونهای الکتروفیزیولوژیک کاربرد تشخیصی یا Site of lesion می باشد . مورد اخیر از ویژگیهای منحصرد به فرد آزمونهای الکتروفیزیولوژیک شنوایی است که موجب می شود این مجموعه آزمونها به عنوان ابزاری جهت ردیابی ضایعات دستگاه شنوایی در ردیف اول آزمونها قرار گیرند .بعلاوه آزمونهای الکتروفیزیولوژیک شنوایی به عنوان ابزاری جهت تخمین آستانه شنوایی نیز بکار برده می شوند. در ذیل به اختصار توضیحاتی در مورد چند آزمون رایج از این مجموعه ارائه میگردد.

الکتروکوکلئوگرافی یا (ECochG (ElectroCochleography

آزمون الکتروکوکلئوگرافی،آزمونی است که در ثبت وبررسی پاسخ حلزون به ادیولوژیست کلینیکی کمک بسیار زیادی می کند.

ثبت پاسخ الکتروکوکلئوگرافی از طریق کار گذاشتن الکترود روی سر یا لاله گوش و یا داخل مجرای گوش امکانپذیر می باشد .پاسخ الکتروکوکلئوگرافی شامل 3 جزء می باشد که عبارتنداز : CM یا میکرو فونیک حلزونی ،SP یا پتانسیل تجمعی و AP یا پتانسیل عمل .

CM یا کوکلئومیکرو فونیک یا میکرو فونیک حلزونی پتانسیلی است که محل تولید آن راس مژکهای سلولهای مویی خارجی است .ثبت CM نشانگر سلامت سلولهای مویی خارجی است. SP یا پتانسیل تجمعی پاسخ مربوط به سلولهای مویی داخلی و عصب می باشد .AP یا پتانسیل فعالیت که پاسخ الیافهای عصب شنوایی به محرک می باشد. مجموعه این سه موج پاسخ الکتروکوکلئوگرافی را تشکیل می دهند که درردیابی هیدروپس آندولنفاتیک و ضایعات حلزون گوش داخلی جایگاه ویژه ای را برای خود دارد.در واقع بررسی نسبت SP/AP می تواند در تشخیص موارد هیدروپس مفید باشد .امروزه در تشخیص نوروپاتی ،وجود CM به تنهایی ونبود امواج دیگر و همچنین عدم ثبت ABR می تواند دلیلی بر وجود نوروپاتی باشد .

پاسخ برانگیخته ساقه مغز یا ABR :

آزمون ABR ،در حدود 3 دهه است که درکلینیکهای شنوایی شناسی و مراکز درمانی مورد بهره برداری قرارگرفته است . همان گونه که از نام آن آزمون پیداست جهت ثبت پاسخ شنوایی ساقه مغز مورد استفاده قرار میگیرد.در این آزمون از محرکهای کوتاه جهت برانگیختن پاسخ استفاده می شود. جمع آوری پاسخ توسط الکترودهایی انجام می شود که برروی پوست سر کار گذاشته می شود و پاسخ به شیوه ثبت از راه دور انجام میگیرد.

پاسخ ABR دارای هفت موج است که به ترتیب با حروف یونانی نامگذاری شده اند و مجموعآ این قله ها پاسخ عصب شنوایی در بخش محیطی وساقه مغز را ارائه می کنند. از آزمون ABR جهت تشخیص ضایعات وراء حلزونی وهمچنین تخمین آستانه شنوایی استفاده می شود . همچنین از این آزمون جهت غربالگری شنوایی نوزادان استفاده می شود .آزمون ABR در نوزادان و کودکان در حال استراحت ویا در حال خواب قابل انجام است . برای تفسیر نتایج در نوزادان و اطفال زیر 2 سال می بایستی نتایج با استانداردهای همان محدوده سنی مقایسه شود و لکن در اطفال بالاتر از 2 سال نتایج می تواند با هنجارهای افراد بزرگسال مقایسه شود .

پاسخ برانگیخته ساقه مغز به محرک گفتاری یا Speech-ABR :

ثبت پاسخ برانگیخته ساقه مغز بامحرک گفتاری تقریبا حدود 2 دهه به عرصه کلینیکی وارد شده است و تقریبآ در حدود یک دهه نیز ماشین های ثبت پاسخ برانگیخته با این آزمون تجهیز شده اند .همانگونه که از نام آزمون آشکار است از محرک گفتاری جهت ثبت پاسخ در این آزمون استفاده می شود. بطور معمول از محرک /da/ یا /دا/ جهت ثبت پاسخ استفاده میشود اگرچه محرکهای گفتاری دیگری نیز تاکنون جهت ثبت پاسخ ساقه مغز مورد استفاده قرار گرفته است. در سالهای اخیر تلاشها و مطالعاتی جهت ثبت پاسخ با موسیقی نیز انجام شده است . پاسخ Speech-ABR یا sABR مطابقت بالایی با محرک دارد ودر واقع طیف محرک را دنبال می کند ،لذا می تواند اطلاعات خوبی را از نحوه عملکرد ساقه مغز در پردازش محرک صوتی ارائه نماید.

ثبت پاسخ sABR همانند پاسخ ABR با کارگذاری الکترود بر روی پوست سر انجام میشود .و در واقع نوعی ارزیابی غیر تهاجمی است. پاسخ sABR دارای هفت قله می باشد که قله های ابتدایی آن پاسخ گذرا می باشد (A, V) و همچنین قله انتهایی O که آن نیز یک پاسخ گذرا است (قله O نشانگر فعالیت الیافهای offset) و قله C مربوط به انتقال فورومنتی می باشد .پاسخ sABR دارای بخش پایدار نیز می باشد که خود دارای سه قله است (F, E, D) .

ثبت پاسخ sABRهنوز در مراحل ابتدایی خود می باشد و لازم است که در بسیاری از جمعیتهای بیمار پاسخ ثبت شود تا در مورد روند پردازش محرک صوتی ونحوه عملکرد ساقه مغز در این جمعیتها اطلاعات لازم بدست آید. در حال حاضر sABR درافراد مبتلا به اختلالات گفتار وزبان شامل اختلال در خواندن و یا شنیدن ویا در نارسا خوانی و اوتیسم ثبت شده و بنظر میرسد که نیاز به تحقیق بیشتر در این حوزه وجود داشته باشد .

پاسخ برانگیخته پایدار شنوایی Auditory Steady-State Response:

از دهه 1980 گروههای تحقیقاتی مستقل در دنیا گزارشهایی را مبنی بر ثبت این پاسخ ارائه نمودند و بدین ترتیب پاسخ ASSR پابه عرصه وجود گذاشت و به عنوان یکی از اعضاء خانواده الکتروفیزیولوژی شنوایی مطرح گردید .ثبت پاسخ ASSR با استفاده از الکترودهایی که بر روی سر گذاشته میشودو در واقع ثبت از راه دور و غیر تهاجمی است و پاسخ بدست آمده نیز یک پاسخ ابرکتیو است که نیاز به دخالت بیمار در پاسخ آن نیست. بسته به نوع تجهیزات مورد استفاده از سه یا چهار الکترود جهت ثبت پاسخ ASSR استفاده می شود . محرک مورد استفاده در ثبت پاسخ ASSR محرک تون خالص می باشد که دارای مدولاسیون در دامنه یا فرکانس و یا هردو می باشد . امروزه محرک دیگری جهت ثبت ASSR مورد استفاده قرار می گیرد که نام آن Chirp" " است و توانایی ثبت پاسخ با دامنه بزرگتری را دارد.

پاسخ ASSR همانند پاسخهای ABR و یا sABR دارای قله نمی باشد ،بلکه در این پاسخ به نوعی ردیابی آستانه شنوایی صورت می گیرد . به بیان دقیق تر محرک مدوله شده (مدولاسیون با فرکانس پایین برای ثبت پاسخ از نواحی کرتکس و مدولاسیون با فرکانس بالا برای ثبت پاسخ از ساقه مغز )با فرکانسهای متفاوت به سیستم شنوایی فرد آزمایش شونده ارائه می شود (فرکانسهای 500،1000،2000،4000 هرتز ) و پس از یافتن آستانه شنوایی در تمامی فرکانسها ،منحنی شنوایی که تخمینی از شنوایی فرد است ثبت می شود و البته برای بدست آوردن آستانه واقعی فرد نیاز به کاربرد "فاکتور اصلاحی" می باشد. ثبت آستانه شنوایی ASSR در اطفال و نوزادان می تواند بسیار حائز اهمیت باشد زیرا در گروههای سنی مزبور، ثبت پاسخهای رفتاری به سختی صورت می گیرد و بعلاوه اعتماد به پاسخها بسیار پایین می باشد.

پاسخ ASSR بهمراه نتایج ABR ،OAE و Tympanometry می تواند یک مجموعه کامل آزمونی برای گروههای سنی پایین باشد که توانایی همکاری در ثبت پاسخهای رفتاری را دارا نمی باشند. بدین ترتیب ضمن کسب اطلاعات از بخشهای مختلف دستگاه شنوایی می توان از آستانه شنوایی فرد و میزان کاهش شنوایی در فرکانسهای پایین و بالا نیز اطلاعات مفیدی کسب کرد.

پاسخهای برانگیخته میان رس Middle Latency Response) MLR):

پاسخ برانگیخته میان رس یا MLR از نظر زمان نهفتگی در محدوده 10 تا 100 میلی ثانیه قرار گرفته و پاسخی گذرا است که دارای 5 قله می باشد که مهمترین آنها قله های Na-Pa می باشد که در محدوده 20 تا 35 میلی ثانیه قرار می گیرد .

ثبت پاسخ MLR با محرک کلیک وغالبآ با محرک تون برست با تداوم طولانی تر نسبت به آزمون ABR صورت می گیرد .همانند دیگر اعضاء خانواده آزمونهای الکترو فیزیولوژیک ،برای ثبت پاسخ می بایستی از الکترود و شیوه ثبت از راه دور استفاده شود .پاسخ MLR برای بالغ شدن نیاز به زمان بیشتری نسبت به ABR دارد و لذا درنوزادان و اطفال اگرچه مورفولوژی پاسخ مشابه با افراد بزرگسال است اما از نظر نهفتگی ،هنوز قله ها در زمان نهفتگی دیرتری ظاهر می شوند و بعلاوه در ثبت پاسخها با ارائه تحریک در طرف مقابل، پاسخ نه از مورفولوژی خوبی برخوردار است و نه زمانهای نهفتگی قله ها با افراد بالغ بزرگسال مطابقت دارد .مطالعات نشان می دهد که پاسخ MLR در محدوده 10 سالگی به بلوغ می رسد ودلیل این مسئله می تواند مربوط به میلین سازی مراکز عصبی شنوایی در مغز میانی باشد که تقریبآ در محدوده 7 سالگی به بعد به میزان قابل توجهی می رسد ودر 10 سالگی در صورت عدم وجود کاهش شنوایی یا ضایعه در دستگاه عصبی به اوج خود میرسد.

با آزمون MLR علاوه بر دستیابی به اطلاعاتی از وضعیت سیستم عصبی مرکزی شنوایی ، می توان در ردیابی آستانه شنوایی نیز بهره جست که البته با ظهور آزمونهایی نظیر ASSR این جنبه به فراموشی سپرده شده است .همچنین از آزمون MLR جهت اندازه گیری عمق بیهوشی می توان استفاده کرد که شاید مهمترین عامل در ارتباط با موضوع اخیر آن باشد که دامنه پاسخ MLR با خواب یا بیهوشی به سرعت کاهش نشان می دهد و از همین رو در اندازه گیری عمق بیهوشی می تواند مفید واقع شود .ثبت MLR در اطفال و بزرگسالان قابل انجام است و لیکن ثبت پاسخ در شرایط بیداری بایستی انجام شود .

پاسخ برانگیخته دیرس یا ALR :

Auditory late response یا پاسخ برانگیخته دیررس شنوایی یکی از اعضاءخانواده الکتروفیزیولوژی شنوایی است که با هدف بررسی پاسخ قشر شنیداری مغز طراحی گردید و بتدریج وارد صحنه کلینیکی نیز شد .برای ثبت پاسخ اگرچه محرک کلیک هم بکار برده می شود اما بهترین محرک برای ثبت پاسخ ،محرک تون برست یا دیوریشن بالا می باشد که می تواند پاسخ ALR را بخوبی از قشر تمپورال برانگیخته نماید .بهترین فرکانسهایی که برای ثبت پاسخ ALR مورد استفاده قرار می گیرند عبارتنداز فرکانسهای 500و1000 هرتز که معمولآ با کاربرد شدت 70دسیبل nHL،ثبت پاسخ ALR بخوبی انجام می گیرد .ثبت پاسخ ALR به شیوه ثبت از راه دور است .

پاسخ ALR بطور معمول دارای 4 قله می باشد که اولین قله آن همان قله P1 است که در آزمون MLR به عنوان Pb معرفی شده است واز آن به عنوانSensory gating یا "راهگاه حسی " یاد می شود. اصلی ترین بخش َALR مجموعه N1-P2 می باشد که N1 پاسخ قشر شنوایی است به دریافت محرک صوتی و این خود نشانگر آن است که دریافت اولیه سیگنال صوتی در کرتکس شنوایی ثبت شده است .تعویض منطقه پاسخ و همچنین افزایش زمان نهفتگی در قله ها بیانگر آن است که منطقه پاسخ از لایه سطحی قشر (در پاسخ N1) به لایه های عمقی تر و مناطق بعد از قشر اولیه (در پاسخ P2 ) تغییر مکان داده است. پاسخ ALR همانند MLR تحت تاثیر خواب و بیهوشی قرار گرفته و بسرعت کاهش دامنه نشان می دهد. داروهای بیهوشی و خواب آور پاسخ ALR را تحت تاثیر قرار می دهند و موجب کاهش دامنه پاسخ می شوند .بلوغ پاسخ ALR در اطراف سن 15تا 20 سالگی صورت می گیرد.