دکتر سعید ملایری

ارزیابی های فیزیولوژیک والکتروفیزیولوژیک شنوایی:

با ورود آزمون های فیزیولوژیک والکتروفیزیولوژیک به عرصه کلینیکی یکی از کارکردهای مهم آنها استفاده در ارزیابی وضعیت شنوایی نوزادان و اطفال بوده است. دلیل امر آن است که دستیابی به پاسخ مطمئن در سنین ابتدایی زندگی سخت و در پاره ای موارد با دشواری های زیادی همراه است و لذا کاربرد آزمون های فیزیولوژیک و الکتروفیزیولوژیک با توجه به عدم نیاز به ارائه پاسخ توسط کودک گسترده تر شد.

در بخش ارزیابی های رفتاری، تقسیم بندی سنی اطفال با توجه به کاربرد آزمون ها ارائه گردید و در طی این تقسیم بندی جایگاه آزمون های الکتروفیزیولوژیک و رفتاری جهت ارزیابی شنوایی اطفال مشخص شد. نکته قابل تامل در این تقسیم بندی آن است که در تمامی دوره های سنی انجام آزمون های الکتروفیزیولوژیک میتواند کمک شایانی به ارزیابی شنوایی طفل بنماید اما در گروه های سنی کمتر از 2سال آزمون های الکتروفیزیولوژیک نقش محوری و اولیه دارند و پس از 2سالگی، انجام آزمون های الکتروفیزیولوژیک پس از انجام آزمون های رفتاری انجام می شود. در ذیل پاره ای از این آزمون ها توضیح داده شده اند.

آزمون گسیل های صوتی برانگیخته (Oto-acoustic Emissions)

آزمون های گسیل های صوتی برانگیخته یا به اختصارOAE ، آزمونی فیزیولوژیک است که قریب به بیش از 2 دهه در کلینیک های شنوایی شناسی و همچنین در بخش های ترخیص در زایشگاه ها به عنوان ابزاری جهت بررسی وضعیت شنوایی نوزادان و اطفال مورد استفاده قرار گرفته است. با انجام این آزمون عملکرد سلول های حساسه خارجی در گوش داخلی و همچنین عملکرد غیرخطی گوش داخلی مورد بررسی قرار می گیرد. امروزه آزمون OAE استفاده گسترده ای جهت بررسی وضعیت شنوایی اطفال پیدا کرده است بطوری که نتیجه این آزمون به همراه نتیجه دیگر آزمون ها نظیر تمپانومتری می تواند در ردیابی محل ضایعه کمک شایانی به شنوایی شناس ها ومتخصصان کلینیکی بنماید. در کودکانی که دچار نوروپاتی شنوایی هستند،آزمون OAE میتواند کمک موثری در ردیابی ضایعه ارائه نماید. انجام آزمون OAE بطور معمول با انجام آزمون گسیل های صوتی گذرا یا TEOAE شروع می شود که در واقع بازتاب محرک صوتی از سلول های حساس خارجی در حلزون گوش داخلی است. آزمون Distortion Product یا تولیدات اعوجاجی بخش دیگری از آزمون OAE است که تحت عنوان DPOAE نامیده می شود. در این آزمون از 2 محرک صوتی استفاده می شود که دارای 2فرکانس متفاوت هستند (F2/F1=1.2) و پاسخ اعوجاجی از طریق فرمول 2F1-F2=DP محاسبه می شود. بدین منظور دستگاه فرکانس ها را بطوری انتخاب میکند که پاسخ اعوجاجی نزدیک به فرکانس های ادیومتریک باشد.

بطور مثال فرکانسF1 = 1250 وفرکانس F2=1500 Hz ونهایتا پاسخ اعوجاجی بطریق ذیل محاسبه می شود:

2F1 F2 =(2×1250)-1500=2500-1500=1000 HZ

در واقع پاسخ اعوجاجی در حدود فرکانس 1000Hz خواهد بود. با انجام آزمون DPOAE وترسیم نتایج، منحنی یا نموداری بدست می آید که آن را DP-gram می نامند و در واقع این نمودار به نوعی می تواند شکل منحنی شنوایی را به آزمایشگر نشان بدهد. برای انجام آزمون OAE آرامش کودک یکی از نیازهای ضروری است، لذا بهترین شرایط برای انجام آزمون زمانی است که کودک آرامش داشته و برای انجام آزمون همکاری لازم را ارائه می نماید در غیر اینصورت در هنگام خواب ویا در زمان تغذیه نیز انجام آزمون امکان پذیر می باشد.

الکتروکوکلئو گرافی یا ECochG :

از این آزمون جهت ثبت پاسخ حلزون استفاده می شود اما در اطفال بکارگیری الکترود درون کانال جهت ثبت پاسخ امری دشوار می باشد و حتی شاید بکارگیری الکترود درون کانال در حالت خواب نیز میسر نباشد وتنها با بکار بردن الکترود بر روی لاله گوش امکان ثبت پاسخ در اطفال میسر می گردد که البته این امر باعث کوچک شدن دامنه های امواج خواهد شد. همانند الکتروکوکلئوگرافی در بزرگسالان، پاسخ دارای سه قله یا دارای سه جزء می باشد: CM یا میکروفونیک حلزونی ،SP یا پتانسیل تجمعی و AP یا پتانسیل عمل.

CM یا کوکلئو میکروفونیک پتانسیلی است که محل تولیدش در راس مژک های سلول های مویی خارجی است و ثبت آن نشانگر سلامت سلول های مویی خارجی است. SP یا پتانسیل تجمعی پاسخ مربوط به سلول های مویی داخلی و عصب می باشد و وجود این پاسخ بیانگر فعالیت سلول های حساس داخلی و ارتباطات سیناپسی با الیاف های عصب شنوایی است. پتانسیل فعالیت یا AP همان پاسخ الیاف های عصب شنوایی در بخش محیطی عصب می باشد. بررسی نسبت SP/AP میتواند در تشخیص موارد هیدرو پس آندولنفاتیک موثر باشد. بعلاوه در تشخیص نوروپاتی شنوایی، وجود پاسخ در آزمون OAE و همچنین ثبت CM در حالیکه آزمون ABR یا پاسخ برانگیخته ساقه مغز بطور پاتولوژیک دگرگون شده و یا وجود ندارد، می تواند روشی مفید در جهت تشخیص باشد. تلاش هایی در جهت تشخیص موارد نوروپاتی با استفاده از مقایسه پاسخ های الکتروکوکلئوگرافی انجام شده است. در این روش آستانه ها و زمان های نهفتگی و همچنین نسبت دامنه CAP/SP مورد برسی قرار می گیرد. بنطر می رسد که اندازه گیری نسبت CAP/SP کمتر از1 مطرح کننده نوروپاتی شنوایی باشد که میزان حساسیت و ویژگی این معیار در حد 80تا 90% می باشد. همچنین بنظر می رسد که ثبت SP و CM با آستانه کوچکتر (SPL کمتر ) بیانگر عملکرد مناسب سلول های مویی در افراد مبتلا به نوروپاتی باشد.

پاسخ بر انگیخته ساقه مغز یا (ABR ( Auditory Brainstem Response :

آزمون ABR جهت ثبت پاسخ بر انگیخته شنوایی ساقه مغز مورد استفاده قرار می گیرد. کاربرد این آزمون در ردیابی ضایعات شنوایی در اطفال بسیار شایع است و تقریبآ پس از ASSR جزء آزمون های پرطرفدار جهت ثبت پاسخ های برانگیخته شنوایی در نزد نوزادان و اطفال می باشد.

ثبت و جمع آوری پاسخ ساقه مغز از طریق الکترودهایی صورت می گیرد که برروی پوست سر قرار داده می شود و به این ترتیب پاسخ به شیوه ثبت از راه دور جمع آوری می گردد. همانند بزرگسالان پاسخ ABR در اطفال دارای 7 موج می باشد اما نبایستی فراموش کرد در اطفال زیر سن 2 سال تفسیر پاسخ بایستی با هنجارها و استاندارد بدست آمده برای اطفال زیر 2 سال صورت گیرد.

مهمترین مورد استفاده آزمون ABR در تشخیص ضایعات وراء حلزونی است که در نزد اطفال نیز امکان ردیابی ضایعات وراء حلزونی میسر می باشد و البته پاره ای اوقات به جهت نداشتن اطلاعات پایه از وضعیت شنوایی، این مهم از موارد بحث برانگیز و پر چالش می باشد. مورد استفاده دیگر آزمون ABR در ردیابی و تخمین آستانه شنوایی است که البته با توجه به توانایی ذاتی آزمون ABR، ردیابی موارد کاهش شنوایی با کاربرد مناسب محرک ها و ثبت پاسخ از محدوده های فرکانسی بالا و همچنین پایین امکان پذیر می گردد. علاوه بر موارد فوق، آزمون ABR جهت غربالگری شنوایی نوزادان نیز استفاده می شود. بهترین زمان برای انجام آزمون ABR حالت استراحت یا حالت خواب می باشد که تقریبآ اثر کمی بر پاسخ های ABR می گذارد. همچنین در اطفال برای ایجاد آرامش بیشتر یا خواب عمیق تر، استفاده از داروهایی نظیر فنوباربیتال و یا کلرال هیدرات توصیه می شود که البته میزان معرف بایستی مطابق دستور پزشک و در حد مجاز باشد. بنظر می رسد که داروهای فوق تاثیر چندانی بر پاسخ ABR نمی گذارند. البته بایستی خاطر نشان کرد که داروهای بیهوشی می توانند اثر حد متوسط برروی پاسخ های ABR بگذارند و البته مصرف طولانی مدت داروهای ضد افسردگی و یا تزریق و مصرف بعضی آنتی بیوتیک ها می توانند بر پاسخ ABR تاثیر گذاشته و موجب بروز اختلال در پاسخ شوند .

پاسخ برانگیخته ساقه مغز به محرک گفتاری speech-ABR ) sABR) :

ثبت پاسخ sABR در کلینیک ها تکنیکی بسیار جوان است که هنوز مراحل ابتدایی خود را سپری می کند. همان گونه که از نام آن مشخص است برای ثبت پاسخ از محرک های گفتاری که متداولترین آن /da/ می باشد، استفاده میشود.(درباره این آزمون بیشتر بدانیم)

امروزه محرک های دیگری نظیر قطعات موسیقی و یا استفاده از محرک های گفتاری استخراج شده از زبان های تونال نیز مورد بررسی قرار گرفته است. بنظر می رسد که ثبت پاسخ با محرک های مختلف و هچنین در جمعیت های متفاوت از مواردی است که نظر محققین را به خود معطوف داشته است .

پاسخ ثبت شده در آزمون sABR دارای دو بخش می باشد:

1- بخش گذرا Transient

2- بخش پایدار Sustained

در مجموع پاسخ sABR دارای 7 قله می باشد که 3 قله از این پاسخ مربوط به پاسخ گذرا (V،A وO) می باشد قله V همان موج 5 در آزمون ABR است و A نیز قعر پس از آن است. قله C مربوط به انتقال فورمانتی می باشد و بیانگر تغییر از واج /d/ به /a/ می باشد. قله های D،E وF نیز مربوط به پاسخ پایدار در sABR هستند که تجزیه و تحلیل این قله ها می تواند طیف فرکانسی پاسخ sABR یا بعبارت دیگر فرکانس های پایه و هارمونیک های فرکانس پایه را در پاسخ نشان دهد. مطالعات انجام شده باsABR بر روی جمعیت های خاص حاوی اطلاعات بسیار مفیدی از نحوه عملکرد ساقه مغز در فرآیند کدگذاری محرک صوتی می باشد. مطالعات انجام شده در بزرگسالان و اطفال هنجار نشان می دهد که ساقه مغز وفاداری بسیار بالایی نسبت به محرک صوتی داشته و تمامی جنبه های محرک صوتی را حفظ می کند لذا در صورتی که در جمعیت های خاص، پاسخsABR فاقد خصوصیات ارائه شده در گروه های هنجار باشد می توان نسبت به وجود ضایعات احتمالی در ساقه مغز اظهار نظر نمود. تلاش ها در ثبت sABR علی الخصوص در جمعیت های جوان رو به گسترش است.

پاسخ برانگیخته پایدار شنوایی یاState Response Auditory Steady ) ASSR):

بیش از 2 دهه از ظهور ASSR و ورود آن به عرصه کلینیکی میگذرد و این آزمون به سرعت جایگاه خود را جهت ردیابی آستانه های شنوایی نوزادان و اطفال پیدا کرد. این تکنیک غیر تهاجمی بوده و برای ثبت پاسخ نیاز به دخالت بیمار یا ارائه پاسخ توسط بیمار نیست.

ثبت پاسخ توسط 3 یا 4 الکترود انجام میگیرد که بر روی سر قرار داده می شود و بدین ترتیب پاسخ به شیوه ثبت از راه دور انجام میگیرد. پاسخ ASSR با ارائه محرک تون خالص مدوله شده (مدولاسیون در دامنه محرک صوتی یا در فرکانس ) ثبت و جمع آوری می گردد. در صورتی که فرکانس مدولاسیون پایین(20HZ>) باشد پاسخ ثبت شده از مناطق مرکزی شنوایی یا پاسخ قشر شنوایی است و در صورتی که فرکانس مدولاسیون بالاتر از60Hz باشد پاسخ ثبت شده از مناطق ساقه مغز و بخش های پایین در دستگاه عصبی شنوایی است. آخرین تلاش ها جهت بکار گیری مناسب ترین محرک جهت ثبت پاسخ ASSR، ساخت محرک "Chirp" است که قادر به برانگیختن پاسخ با دامنه بزرگتری (امکان ردیابی آستانه ها در شدت های کمتر ) را دارا می باشد .

بر خلاف دیگر اعضاء خانواده الکتروفیزیولوژیک، پاسخ ASSR فاقد قله است و حاصل ثبت پاسخ در فرکانس های مختلف بصورت نموداری ثبت می شود که این نمودار با کاربرد فاکتورهای اصلاحی می تواند حدود منحنی شنوایی فرد را نشان دهد. بطور معمول فرکانس های 500،1000،2000،4000 هرتز جهت ثبت پاسخ استفاده می شود که در برخی از تجهیزات امکان ثبت پاسخ همزمان در این 4 فرکانس و در 2 گوش وجود دارد که این طریقه ثبت پاسخ را MASTER می نامند. کاربرد این روش موجب افزایش سرعت در ثبت پاسخ های ASSR می شود و به این طریق زمان انجام آزمون کاهش می یابد .

ثبت پاسخ ASSR بهمراه ABR،OAE و انجام تمپانومتری می تواند یک مجموعه کامل از آزمون های شنوایی باشد که برای ردیابی وضعیت شنوایی در گروه های سنی زیر 6 ماه و بالاتر از ان ودر گروه های ناتوان از همکاری در ثبت پاسخ های رفتاری، مفید وموثر باشد. یکی از تفاوت های اساسی آزمون ASSR با آزمون ABR در آن است که در آزمون ABR از مجموعه پاسخ های ثبت شده می توان استنتاج کرد که بطور مثال کاهش شنوایی در کدام محدوده فرکانسی است و با کاربرد فاکتورهای اصلاحی میزان کاهش شنوایی نیز تخمین زده می شود اما در آزمون ASSR افت شنوایی در محدوده فرکانسی بالا و یا پایین ویا شکل وشیب منحنی شنوایی و مواردی نظیرآن قابل ردیابی است. از نظر تشخیصی، آزمون ASSR کمک چندانی در ردیابی ضایعات نداشته و تنها با تغییرات فرکانس مدولاسیون می توان محل تولید پاسخ در دستگاه عصبی شنوایی راتغییر داد. اما به هرحال ضایعه در بخش های تحتانی دستگاه عصبی مرکزی می تواند ثبت پاسخ ASSR را بامشکل روبرو کند. مطالعات و پژوهش های متعدد نشان می دهد که در آزمون ASSR دقت تخمین آستانه با افزایش کاهش شنوایی بیشتر می شود و شاید این موضوع به دلیل حساسیت بالای آزمون ASSR در شدت های بالا باشد .

پاسخ برانگیخته میان رس (AMLR( Auditory Middle lateney Response :

پاسخ AMLR، پاسخی است که محل تولید آن نواحی مغز میانی یا بخش های تالامیکی دستگاه عصبی مرکزی شنوایی و قشر شنوایی می باشد .از نظر زمان نهفتگی در محدوده 10 تا 100 میلی ثانیه پس از ارائه محرک قرار می گیرد و دارای 5 قله است که مهمترین بخش آن، جزء Na-Pa میباشد که درمحدوده 20 تا 35 میلی ثانیه قرار می گیرد. برای ثبت پاسخ AMLR می توان از محرک کلیک استفاده کرد ولیکن بهترین محرک برای استخراج پاسخ، محرک تون برست با زمان تداوم طولانی تر می باشد. ثبت پاسخ با قرار دادن الکترود برروی جمجمه انجام می گیرد که به ثبت از راه دور معروف است .

پاسخ AMLR در نوزادان و اطفال قابل ثبت است ولیکن از نظر نهفتگی و همچنین دامنه قله ها همانند افراد بزرگسال نمی باشد. در واقع پاسخ AMLR در سالهای اولیه زندگی سیر رو به رشد خود را طی می کند و در حدود سن 7 الی 10 سالگی پاسخ AMLR شبیه پاسخ افراد بزرگسال می شود که این امر در ارتباط با میلین سازی در بخش های مرکزی دستگاه عصبی شنوایی می باشد. همچنین بررسی ها نشان می دهد که پاسخ AMLR در نوزادان و اطفال با ارائه محرک از گوش مقابل قابل ثبت نیست و در واقع موج ثبت شده فاقد مشخصات لازم برای شناسایی می باشد. در گذشته از پاسخ AMLR جهت آستانه گیری در نوزادان و اطفال استفاده می گردید اما به تدریج با ظهور آزمون های جدید و ورود آنها به عرصه کلینیک، آزمون AMLR جایگاه خود را از دست داد و تنها در جنبه های تشخیصی از آن بهره برداری می گردد. از آزمون AMLR برای اندازه گیری عمق بیهوشی می توان استفاده نمود .

پاسخ برانگیخته دیررس یا Auditory Late Response )ALR) :

ALR یا پاسخ برانگیخته دیررس که محل تولید آن قشر شنوایی در شکنج تمپورال می باشد، در محدوده زمانی 50 الی 500 میلی ثانیه قابل ثبت است. اگرچه پاسخ ALR با محرک کلیک قابل ثبت است و لیکن بهترین محرک برای ثبت پاسخ ALR ، محرک تون برست با زمان تداوم طولانی است که البته میزان زمان تداوم محرک می بایستی از زمان نهفتگی اولین موج پاسخ کمتر باشد. همچنین کاربرد محرک تون برست با فرکانس های 500 و 1000 هرتز در حد شدت 70 دسیبل می تواند پاسخ ALR را بطور ایده آل برانگیخته نماید.

از نظر شکل شناسی پاسخ ALR دارای 4 قله می باشد که اولین قله آن P1 است که با قله Pb در آزمون AMLR برابری می کند و از آن به عنوان Sensory gating یا "راهگاه حسی " یاد میشود و البته تلاش هایی برای ثبت این موج به تنهایی نیز صورت گرفته است چرا که به عنوان یکی از علامت های تشخیصی در ردیابی ضایعاتی نظیر اسکیزوفرنی یا ADHD بکار برده می شود. اصلی ترین جزء پاسخ ALR ، مجموعه N1 -P2 می باشد که N1 پاسخ قشر شنوایی به حضور محرک است و P2 نشانگر آن است که منطقه پاسخ به محرک در قشر مغز تغییر یافته و در واقع لایه های عمقی تر قشر شنوایی به محرک پاسخ داده اند .

پاسخ ALR همانند پاسخ MLR تحت تاثیر خواب و بیهوشی قرار می گیرد و کاهش دامنه پاسخ واضح ترین واکنش به خواب می باشد. همچنین داروهای بیهوشی و خواب آور نیز می توانند پاسخ ALR را تحت تاثیر قرار دهند. با توجه به آنکه بلوغ مناطق قشری تا حدود سن 15 سالگی ادامه می یابد بنابراین پاسخ ALR در اطفال در اواسط دهه دوم زندگی شبیه به پاسخ بزرگسالان می شود .

از پاسخ ALR جهت ردیابی آستانه های شنوایی نیز استفاده شده است و ادیومتری ALR از تکنیک هایی است که در یک دهه قبل و یا کمی بیشتر از آن جهت ردیابی آستانه های شنوایی مورد استفاده قرار می گرفته است. امروزه این آزمون بیشتر در موارد تشخیصی مورد استفاده قرار می گیرد .